施桂英
  通过前述关节炎必须的和选择性检查程序，有些关节炎的诊断很明确，有些则很困难。将所得资料进行归纳后，可将关节炎按单关节炎和多关节炎特点分为二大类，提出诊断可能性讨论。值得注意的是，所有称为单关节炎的疾病最后可演变为多关节炎，而所有多关节炎的病程最初可以单关节炎发病。
　(一)单关节炎
　1.急性单关节炎：指非常迅速(几秒或几分钟)或急性发作的(几小时至1周内)单个关节疼痛、肿胀和功能障碍，伴发或不伴发红和热。它们需要紧急处理，每例几乎都应行关节滑液检查，并应寻找关节外线索。临床常见的急性单关节炎及其主要特点如下：(1)创伤性关节炎：如骨折、关节腔积血或游离体。对该类病例可通过寻问病史，关节腔穿刺，或X线片检查做出诊断。(2)感染性关节炎：非淋球菌细菌感染的关节炎80%～90%为单关节炎。大多数经血运感染，故应寻找原发灶。病变关节表现为红、肿、热、痛和功能受限，大关节多见，伴发热、白细胞和C-反应蛋白增高。关节滑液混浊，白细胞增多，细菌检查阳性。病原体以革兰阳性菌居多，约占80%，其中60%为葡萄球菌。Lyme病由burgdorferi螺旋体感染所致，其关节炎多为单发，膝多见。诊断需靠流行病学史、皮肤慢性游走性红斑和特异性血清抗体。滑液检查罕见病原菌阳性。(3) 痛风性关节炎：通常以急性单关节炎发病，大约75%的患者以趾跖趾关节为首发部位，具有特征性。病变关节及其周围软组织表现为红、肿、热、剧痛和拒按，活动受限。该病呈自限性，不经治疗1周左右自行缓解，不留痕迹，但易复发。关节滑液、关节周围结节或软组织检出尿酸盐结晶有确诊价值。血尿酸增高不等于痛风。(4)赖特综合征：该病常以发热和急性关节炎起病，多限于个别关节，如在膝关节有大量积液而无细菌。患者发病前的肠道或泌尿道感染史、伴发结膜炎、尿道炎或龟头炎有助于诊断。(5)骨关节炎：膝关节的骨关节炎可突发一侧膝关节肿胀、疼痛和活动障碍。滑液呈正常或轻度炎性反应，X线片有骨赘、硬化或间隙狭窄则支持该诊断。
　2.慢性单关节炎：发病缓慢，病程持续1个月或更长。和该类关节炎有关的疾病很多，仅列举以下几种及其特点。(1)结核性关节炎：发病隐袭，脊柱、髋、与膝关节易受累。因局灶性骨质疏松及软骨下侵蚀等X线片变化出现延迟，诊断可能延误。全身症状有乏力、消瘦与低热。诊断需要连续关节拍片，结核菌素试验，甚至滑膜活检。(2)强直性脊柱炎：该病在全部儿童和半数成年人是以外周关节发病，多为单个或少关节关节炎，如髋、膝和踝，伴腰痛。骶髂关节X线片或CT检查有确诊价值。类风湿因子阴性。HLA-B27阳性率占90%左右，B27阴性者也可患病。(3)银屑病关节炎：遇见难以用其他疾病解释的单关节或少关节炎，应注意询问银屑病史，并检查头皮、脐或肛周等尚未被患者发现的皮疹，以及指甲病变。典型银屑病并发的关节炎可确立该病诊断。(4)色素绒毛结节性滑膜炎：该病为较常见的一种滑膜病变，为由很多绒毛和结节状突起黏着而成的肿块。常以慢性单关节病出现，膝多受累，关节液常为深色血性。滑膜活检可确立诊断。(5)骨关节炎：该病可长期限于单个关节肿痛，如膝或髋。滑液正常或呈轻度炎性，类风湿因子阴性，血沉不快，以及X线片以增生为主要特点。
　(二)多关节炎
　受累关节超过4个为多关节炎。它有急性、亚急性和慢性经过，常见的疾病及其特点如下。
　1.急性多关节炎：(1)急性风湿热：由甲型β溶血性链球菌咽炎后引起的一种炎性疾病，在成年人则以多关节炎为唯一主要表现。发病急，发热，游走性关节炎(痛)，膝和踝关节多发，手和足小关节较少受累，血沉、抗溶血性链球菌素O和C-反应蛋白增高，类风湿因子阴性，对抗炎药物反应好，即使不治1个月左右可自然缓解。(2)败血症关节炎：该病的20%为多关节炎。长期应用免疫抑制剂、静脉用药、及原有关节病者均为潜在发病因素。淋球菌、脑膜炎双球菌和奈瑟菌为常见致病菌。全身败血症症状及滑液呈感染性和阳性细菌学发现，可确立诊断。(3)病毒感染：细小病毒B19和风疹病毒感染可致急性多关节炎，尤其在年轻女性。表现晨僵、手和腕呈对称分布，偶见类风湿因子阳性，类似类风湿，但呈自限性。乙型肝炎病毒和艾滋病病毒感染也有类似表现。(4)儿童急性白血病可致急性多关节炎和骨痛，通过血和骨髓片检查可确诊。
　2.慢性多关节炎：(1)类风湿关节炎：该病为慢性、进行性、对称性、炎性和破坏性外周关节病。四肢大小关节均可受累。早期关节疼痛、肿胀和发僵，晚期关节变形和强直。可见皮下结节、贫血等关节外表现。血沉、C-反应蛋白和类风湿因子水平明显增高，滑液呈炎性改变，以及X线片表现为软骨和软骨下骨破坏征象。(2)银屑病关节炎：15%的该病患者为多关节型，和类风湿不易区别。但前者病变范围和严重程度不及类风湿，加之有特殊银屑疹和类风湿因子阴性，有助于确立诊断。(3)慢性痛风关节炎：该病反复发作可由少关节炎转变为多关节炎。然而，该病患者早期发作的典型病史，伴发的痛风石，及其可能破溃流出白色石灰样物质，或被证实的尿酸盐结晶，可以确诊。(4)骨关节炎：手、髋和膝关节的骨关节炎易被误诊为类风湿关节炎。手病变在前者为骨性隆起，称为Heberden结节和Bouchard结节，在后者为滑膜炎如梭形肿胀及变形如鹅颈畸形。晨僵在前者短于30分钟，在后者超过1小时。类风湿因子在骨关节炎阴性，在类风湿阳性。X线片在二者有明显不同特征。
　值得注意的是，骨关节炎患者可患类风湿关节炎，类风湿关节炎可引起继发性骨关节炎，二病并存者并不少见，尤其在老年人。(5)其他：系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、多动脉炎、成人Still病、白塞病、炎性肠病、及结核菌感染等疾病均可伴发多关节炎。由于以上各病都有各自特点，诊断一般不会困难。

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