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成人股骨头缺血性坏死诊断治疗进展

       禹 旭(贵州省黔西南州中医院骨外科)

  成人股骨头缺血坏死(Avascular Necrosis ofFemoral Head,ANFH)的发病率较高,致残率也高。目前普遍认为本病如能早期诊断与治疗,可望防止股骨头塌陷,保存关节功能。近年来影像学技术及生物力学理论的发展,对股骨头缺血坏死的早期诊断及治疗方法也取得了进步。
  1 ANFH的早期诊断
  1.1 CT 和 MRI:CT可清楚地显示ANFH早期骨小梁“星芒结构改变”。观察坏死区内囊性变、塌陷和碎裂等较X线平片具有优势。目前,已将CT做为诊断ANFH特别是确立早期病变的常规手段,其应用价值已属公认。但CT不如MRI能直接反映病变初期血窦扩张的骨髓水肿的形态变化,MRI软组织分辨力比CT高,图像层次丰富;可取得任意方位的多参数成像,定位及定性比 CT更准确;不但能显示解剖学形态变化而且能提供病理及生化方面的信息。Totty等将股骨头缺血坏死的MRI异常分四种模式:①股骨头有均匀的低信号区,通常边缘清楚并局限在股骨头的最上部;②较大片、不规则、不均匀的低信号区。常充满整个股骨头并向股骨颈延伸一短距离。在较大的不规则区内包含局灶性高信号区;③低信号带,横行穿越股骨头,有时横越股骨颈;④环行低信号区带包绕一个信号强度相对正常的中心。早期股骨头缺血坏死坏死区的脂肪高信号尚可保存,在坏死灶周围形成的环形硬化缘,呈低信号带,硬化边缘内侧的内芽组织炎症充血,水分增加,T2延长,在T2WI时表现为高信号,形成“双线征”。有学者认为“双线征”是股骨头缺血坏死时MRI上的特征性表现。
  1.2  ECT与超声  ANFH的ECT异常表现为股骨头内的放射性缺损。超声表现为股骨头软骨面区域性增厚,回声毛糙。ECT与超声虽然敏感性高,但缺乏特异性,应结合临床与其它影像学检查。有学者指出,在ANFH的早期诊断上,ECT与MRI的对照诊断符合率达100%。
典型的股骨头缺血坏死应用传统的X线平片不难作出诊断,但对于早期病变的Ⅰ、Ⅱ期敏感性仅41%,但因X线平片费用低与普及率高,仍然是临床诊断和分期的常规手段,可以用于ANFH的普查和随访。对于有长期或大量应用激素或长期酗酒者,临床怀疑股骨头缺血坏死,髋关节“4”征阳性者,即使X线片未发现明显改变,也应行CT或MRI检查,必要时行骨穿或血管造影,以便早期确诊,为临床治疗提供有利时机。依据以下几点,有助于成年股骨头缺血坏死的早期诊断:(1)髋关节外伤史、长期或大量应用激素史或酗酒史。(2)髋关节深度持续隐痛、酸疼或刺痛,髋关节内收外展活动受限,“4” 征阳性。(3)下列影像学检查有两项支持者:①X线片上股骨头负重区下方软骨下出现有“新月征”。②CT示股骨头呈“星芒征”。③MRI示股骨头前上缘的“双线征”。④ECT示股骨头内有放射性缺损。⑤超声表现为股骨头软骨面区域性增厚,回声毛糙。
  2  ANFH的治疗
ANFH的治疗可分为三大类:非手术治疗、姑息性手术治疗、人工关节置换术。由于ANFH患者大多数为青壮年,目前的人工关节假体尚难满足患者寿命。因此早期治疗以非手术治疗和姑息性手术治疗为主。非手术治疗一般疗效较差,国外统计了321家医院股骨头缺血坏死治疗随访结果显示临床体征改善率仅为22%,X线改善率分别为:Ⅰ期35%,Ⅱ期31%,Ⅲ期13%。近几年随着影像学技术、分子生物学技术、物理治疗技术的发展,非手术治疗也有一定进展。姑息手术治疗方法多,疗效相对比较肯定,是股骨头缺血坏死早期治疗的主要方法。现将近几年来股骨头缺血坏死非手术治疗和姑息性手术治疗的一些发展归纳如下。
  2.1  髓蕊减压+单纯骨移植术
Ficat报道髓蕊减压术治疗早期ANFH有效率达8O%,但其他有关报道都没有达到如此高的疗效,并认为该术可能加速股骨头塌陷。股骨头坏死在修复过程中随着血运重建,骨吸收的速度往往大于新骨形成,髓蕊减压术可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱,尤其是类固醇激素所致的ANFH,其骨质疏松明显,髓蕊减压术导致应力集中,引起股骨头塌陷,因此单纯髓蕊减压术已较少应用。髓蕊减压+单纯骨移植术,由于既可清除坏死骨又能减轻骨内压,同时提供了有限的机械支撑,其疗效优于单纯髓蕊减压。Rosenwasser等报道采用彻底清除股骨头内死骨加松质骨移植治疗Ⅱ—Ⅲ期ANFH患者,手术取前外侧入路在股骨头颈交界处开窗并在影像增强监视下彻底清除死骨,然后取同侧髂骨松质骨植入,经过1O一15年随访,优良率为87%,认为该术适合于FicatⅡ—Ⅲ期的病例。Mont等报道采用开窗减压加自体皮质骨治疗 FicatⅢ—Ⅳ期的ANFH,经平均56个月随访,按Harris评分标准86%的Ⅲ期病例取得优良效果,而Ⅳ期病例则只有33%取得优良结果,认为该术式适合Ⅲ期病例。Ddlloye则采用髓蕊减压加冷冻干燥异种皮质骨移植治ANFH,取得良好疗效,认为皮质骨提供了一定的机械支撑,病人术后2个月下地完全负重。由此可见,髓蕊减压+单纯骨移植术较适合于FicatⅡ—Ⅲ期的青壮年病例,可推迟其进行人工关节的年龄。但近年有研究表明无血运的自体移植骨内只有极少数靠近受区的骨小梁或骨皮质表面能从受区获得营养而成活,绝大部分骨质将发生坏死。Jaroma等发现松质骨埋入肌肉8周无新骨形成,至20周移植部位仅见纤维组织。
  2.2  髓蕊减压+血管束植入或带血运骨移植术
为解决移植骨的血运,国内外许多学者设计了各种髓蕊减压+血管束植入或带血运骨移植术式。范启申报道一组重度股骨头缺血坏死(Ficatlll期以上).Ⅲ期采用3条血管束植入或带血管蒂的髂骨瓣及血管束植入,Ⅳ期采用大块带血管蒂或带肌蒂骨瓣加血管束植入配合死骨清除,其优良率达83.6%。赵德伟等采用带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨瓣加股骨头颈开窗修复、股骨头修补、股骨头部分重建及股骨头再造治疗220例ANFH,取得良好疗效。为了增加清除死骨后股骨头的支撑力,王岩等设计了镍钛记忆合金网球,将镍钛记忆合金网球植入坏死塌陷的股骨头内,并以带旋髂深血管的髂骨块植入,这样既重建了股骨头的血运又可重造股骨头及防止其塌陷,镍钛记忆合金网球的植入对坏死股骨头负重区软骨下骨起到有力的持续机械支撑,降低局部的应力,带网眼的镍钛记忆合金网球还可在股骨头内起到“钢筋水泥”作用,有力于植入的松质骨及带蒂骨块对股骨头的修复与重建。Cho等则采用带血运的腓骨或髂骨移植治疗ANFH,经过3—12年的随访,优良率达63—93%。Scully等对614髋采用带血运腓骨移植治疗ANFH 的疗效与单纯髓蕊减压进行比较,经过5O个月的随访,结果FicatⅡ期单纯减压的优良率为65%,而带血运的腓骨移植的优良率为89%,FicatⅢ期的优良率分别为21%和81%。从报道的文献结果看,血管束或带血管的骨瓣植入优于单纯的髓蕊减压植骨,但植入的血管或带血管的骨瓣是否能保持畅通而不栓塞,尚少有文献报道。
  2.3 截骨术
ANFH的修复过程是以“爬行替代”方式进行的,坏死骨的吸收超过其修复,股骨头的力学性能明显下降,难以承受正常载荷,如果坏死位于股骨头的前上方负重区,就容易发生塌陷。截骨术治疗目的就是通过改变股骨头的负重力线,将坏死区从负重区转移到非负重区,从而为股骨头修复创造条件。截骨术早在七十年代就应用于临床,开始其成功率并不高,以后经不断改进提高疗效。1992年Sugio-ka介绍一种转子前方旋转截骨术,该术能在冠状面旋转股骨头的负重点,经过3—16年随访,93%的病例未发生股骨头塌陷,Ficat Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的优良率分别为89%、73%、7O%,甚至在激素性ANFH 的病例也是如此。1993年Scher和Jakim对45例Ficatlll期病例采用转子间外展屈曲截骨加自体骨移植治疗,其优良率达87%,作用认为该术适合于45岁以下,坏死区位于股骨头前外侧的患者。Mont 等1996年报道采用改良的转子间旋转截骨,使股骨头坏死区从负重区移开,然后用AO钢板固定,术后限制活动2个月。经过平均11.5年的随访,优良率76%。但也有学者认为截骨术进一步破坏了股骨头残存的血运,疗效不理想。1993年Dean和Cabanela报道采用Sugioka的截骨术,股骨头塌陷发生率为83%。截骨术手术操作复杂,对适应症的选择应慎重;一般认为仅适于Ⅱ、Ⅲ期、45岁以下、有髋部疼痛、坏死病灶小到中等、旋转角小于2O°的患者。
  2.4 骨膜移植与骨细胞移植
王岩等用带旋髂深血管的髂骨骨膜移植治疗ANFH,经过3—11年随访,6O例75髋的优良率达88.5%。该术血供植入相对可靠,可以重建股骨头的血运,从根本上降低了骨内压,并且植入骨膜携带有大量的成骨效应细胞,经诱导或传导作用在坏死的骨小梁表面形成新骨,对股骨头坏死的修复有积极的促进作用。王曹河应用游离肋骨骨膜修复股骨头软骨缺损也取得良好疗效。宋守礼等将体外培养的同种骨膜骨细胞移植到兔股骨头缺血坏死模型,发现6周后股骨头新骨形成活跃,而对照组已坏死的骨小梁萎缩无新骨形成,认为骨膜细胞移植对股骨头坏死修复有促进作用。
  2.5 股骨头表面置换及股骨头再表面化
对于有软骨下骨严重塌陷的Ⅲ、Ⅳ期ANFH患者,上述的各种治疗方法均有一定的局限性,许多学者主张行股骨头置换、双极股骨头置换或全髋置换术治疗。但人工关节所致的诸如假体松动、下沉、断裂等并发症仍然时有发生。Hungerford等采用股骨头表面置换治疗FicatⅢ、Ⅳ期ANFH,经过10.5年的随访,按Harris评分标准,62%的病例取得优良效果。他认为股骨头表面置换适合于FicatⅢ、Ⅳ期、病损比较大,年龄比较轻的患者,可推迟行全髋置换的年龄。Siguier等报道采用股骨头表面置换治疗FicatⅢ、Ⅳ期患者,其股骨头表面假体由钴铬合金制成,作用是恢复股骨头的球面形状,由一中心鳍状凸起与四个小凸起用骨小泥固定于股骨头上,表面假体大小范围40~60,这实际上是部分的半球表面置换。作者经过43个月随访,78.9%的病例取得优良效果(Merled  Aubige标准)。Nel-sion采用股骨头表面置换治疗ANFH,经5年随访,优良率为82%(Harris评分87分)。目前人工关节使用期尚不能满足患者寿命的需要,股骨头表面置换能推迟进行全髋置换的年龄,适合于ANFH的年轻患者。
  2.6  介人治疗
引起ANFH的原因之一是由于股骨头营养血管的闭塞,针对这一情况,一些学者在血管再通方面作了大量工作。陈西民等报道在DSA监视下采用Selding技术将导管选择插入旋股内、外侧及髂内动脉,灌注罂粟碱、尿激酶、复方丹参注射液等药物治疗ANFH,5—7d后再灌注一次,结果总有效率达到94.7%,认为此方法的主要作用是改善局部微循环。李喜东等自1992年以来开展经股动脉穿刺插管至旋股内、外侧动脉直接注入尿激酶、复方丹参、低分子右旋糖苷治疗股骨头坏死152例,优良率达到87.5%,治疗后血管计数明显增加,临床症状及关节功能明显改善。同时他们还进行了动物试验,从股骨头供血动脉注入上述药物,结果发现股骨头空缺的陷窝数及骨髓腔内脂肪细胞的平均直径均有明显改善,软骨下区血管数目基本达到正常,血管直径明显增大,X线片可见股骨头明显修复,说明介入治疗是一种有效的治疗方法。蒋忠仆等也采用类似的方法治疗股骨头缺血性坏死,优良率达到84.3%。 
  2.7 中医中药
中医中药治疗股骨头缺血性坏死的方剂众多,可以运用在股骨头缺血性坏死的各个时期,但主要在成人股骨头缺血性坏死的早期运用比较广泛,对中药治疗股骨头缺血性坏死早期对股骨头血供的改善作用明显,疗效得到一致的公认;在中期和后期以手术为主、中药治疗为辅。早期以活血化瘀,促进血液循环;中期祛风除湿,散寒湿通经络;晚期祛除寒湿,温通经络,强筋壮骨的汤药。或中成药龙牡壮骨冲剂、各种补钙药物如乐力钙等也可选用。在各个时期可用中药外敷:在股骨头周围,腰骶椎部大面积外敷自制的陈伤药膏,以松解局部肌群,改善坏死组织周围的血运状况。

参考文献(略)
摘自:《贵州医药》2004年6月第28卷第6期

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