关键词：手术　外伤　周围神经切断术　　感觉根切断术　　后根神经节摘除术　神经痛　患肢痛　中枢痛　下肢痉挛性疼痛　股骨头坏死　癌症

  本疗法适用于部分晚期癌症、少数某种疾病或外伤的后遗症，甚至原因尚不清楚的疱疹后神经痛、患肢痛、中枢痛等。患者因长期遭受疼痛的折磨，疼痛就成为患者的主要矛盾或急需解决的惟一问题，为了阻断异常痛觉冲动的产生、传导或感知，在神经系统的有关环节进行手术。而理想的解除疼痛的手术应达到以下要求：①止痛效果明显且不致复发；②手术创伤较小且完全，能为体弱的晚期癌症患者所耐受；③手术破坏正常功能如肢体运动、感觉精神活动、排尿排便等的可能性低至最小程度；④手术后无异常感觉及中枢痛发生，现有止痛手术尚无一种能完全满足以上要求，故有待进一步研究。
  根据痛觉传导径路，历来各家曾进行过以下手术：周围神经切断术；感觉根切断术；后根神经节摘除术；脊髓后外侧束（Lissuer束）切断术；罗氏胶状质破坏术；脊髓纵切开术（Bischof手术）；脊髓前联合切开术或内侧脊髓纵向切开术；脊髓前外侧索切断术；脊髓后索切断术；丘系外脊髓切断术；延髓脊丘束切断术；延髓三叉束切断术；脑桥脊丘束切断术；丘脑前核破坏术；丘脑枕核破坏术；下丘脑内侧部破坏术；垂体破坏术；丘脑顶叶投射切断术；大脑皮质体感区（第Ⅰ第Ⅱ体感区）破坏术；额叶手术，扣带束切断术。其中有些手术由于危险性大、技术性强、副反应大或效果并不理想等原因已被淘汰。现将几种目前较常用的止痛手术简述如下。
  一、感觉根切断术
主要适用于脊髓损伤患者的下肢痉挛性疼痛、内脏神经痛以及范围比较局限而在切断有关后根后不致严重影响肢体或括约肌功能的周围性疼痛。由于神经纤维感觉分布区的重叠支配，手术切断至少必须包括病痛水平上下各2个神经根，以保证止痛效果。手术方法分开放性和经皮穿刺性两种。
  （一）开放性感觉神经根切断术
术前准备与一般脊髓探查相同。最好用全麻，因处理神经时有剧痛。先作椎板切除术，从硬脊膜外找出椎间孔，根据椎间孔的位置确定神经根的位置和节段，再在硬脊膜内找出同一神经根，最后在齿状韧带的背侧找到后根根丝。在腰骶部马尾和圆锥处，无法根据进入脊髓的部位来判别前根和后根，可用电刺激进行鉴别，前根刺激时有运动反应，而后根则无。切断神经根丝时必须把与后根伴行的根动脉和静脉仔细分离保留。
  （二）经皮神经感觉根热电凝术
此手术较开放性脊神经感觉根切断简单。利用放射性成像监视屏、电刺激和温度控制破坏装置进行手术。手术能否成功取决于在X线监视屏下是否能将探针精确导入椎间孔。特别适用于体质虚弱患者。疼痛复发时可重复进行。近年来，此方法有取代开放式手术之趋势。
  手术应在患者充分配合下进行，避免使用过多镇静剂。此手术又根据经根的节段不同，可分如下热电凝术：
  1.颈神经根热凝术：患者仰卧、颈稍屈曲、颈2椎间孔穿刺部位通常在乳突下1.1cm，用特殊绝缘空心针穿刺，针尖裸露5mm，透视下进行，达到目标后先抽吸有无脑脊液外流，如有则退针1.0mm，插进热电偶电极，以小于1.0V强度刺激下便可产生感觉与肌肉效应。此时可固定探针，以50～700C热凝，先适应15s，整个热凝时间为90～120s。
  此手术不能用于环枕关节处，因有误伤椎动脉的可能。由于受椎动脉、肩部肌肉和肩胛骨的影响，C6～T4神经根的穿刺难以进行，故行开放性手术较为安全。
  2.胸神经根热凝术　　患者俯卧，在透视下穿刺成功后作适应性热凝，温度40～500C，时间15s，特适应后逐渐加温至患者可耐受时，最高温度不超过740C，总热凝时间为90～120s。术后必须检查有无气胸。
  3.肋间神经热凝术　　从神经切除术的观察看，每一肋间神经最重要的分支侧面皮支，它在腋中线前面，起自肋间神经，穿过外层肋间肌和前锯肌，然后分前后皮支。因此，如果不在后面或腋后线附近阻滞肋间神经，就容易遗留外侧皮支，不能很好止痛。
在腋后线和肋间下缘交接处针，碰到肋下缘后再深入2～3mm即到目标，先进行电刺激（0.2～0.5V、2Hz）以明确针位是否准确，然后按上述方法热凝。
  4.腰神经根热凝术　　患者侧卧，进针点通常距中线4mm，针尖指向椎间隙偏头侧。穿刺成功后操作同神经根热电凝。刺激时主要表现为下肢肌肉收缩。
  一般认为，椎间盘慢性疼痛，如已出现感觉或运动障碍，可行腰神经根切断术，缓解疼痛。如感觉和运动正常则不适用。
  5.第5腰神经和骶神经根热凝术　　患者俯卧，屈曲腰骶关节，透视下从骶骨后面椎间孔处进针，由于受髂嵴和髂后上棘影响，穿刺针不可能到达第5腰神经根和神经节，故实际目标是神经干。
  继发直肠癌的恶痛，如果膀胱功能失控并己作结肠造瘘术，可行第2、3、4骶神经根热凝止痛。如膀胱和肠道功能正常，则应在膀胱内压监测下刺激神经根以确定电极位置是否准确，然后再行电凝。穿刺时间可通过骶骨裂孔到达第3、4、5、骶神经。选用带有针芯的12号针，电极直径1.1mm，针尖裸露5mm，并带有热敏电阻温度传感器，热凝温度为70～800C，持续3min。
  二、经皮脊髓束切断术
  通过皮肤于颈1～2或颈5～6平面刺入一细针，直抵一侧脊髓前外侧的痛觉上升传导通路，然后用电流灼毁部分神经组织。这是利用神经永久性破坏来达到止痛目的，效果不逊于乙醇或石炭酸等化学性神经根切断术，其不仅容易控制，且运动神经麻痹并发症等都可减至最低度。本方法由于操作技术较复杂，定位要求十分精确，尚未普遍地应用于临床，大多数适用于其他止痛方法均告败的病例。穿刺针的定位需借助于X线摄片或CT扫描术，待定位完全准确后才可通电，采用0.25～0.50V即可产生感觉缺失。如处理不当，仍有可能导致一过性副作用，如呼吸抑制，半侧瘫痪，排尿因难及延迟性触觉痛感等。最佳疗效可达85%，一年后减至25%。
  三、经鼻脑垂体破坏术
  通过蝶窦插入一穿刺至骨质，将针体稍推进，穿过骨质到达颅前窝脑垂体所在部分，经X线摄片证实定位准确，注入纯乙醇0.6～2.0m1。先做一侧，过1～2周后再做另一侧，也可两侧同时一次进行。本方法适用于某些晚期癌肿，即使一些非内分泌依赖的肿瘤也可能奏效。对其机制还需作深入研究和探讨。
  四、丘脑破坏术
  手术方法与一般立体定向术相同，根据入丘脑图谱，中央中核一束旁核复合体的立体座标为前后联合连线中点后7mm，连线上方2～3mm，中线旁7～8mm。丘脑枕核的座标为联合连线中点的后方5mm，上方4mm，矢线旁15～18mm。破坏灶的制造方法有药物注射、冷冻、高频电灼、射频凝固及机械切割等，其中以射频凝固最为安全。毁损电极可用单极或双极，单极电极直径1.5～2.0mm，尖端裸露的长度各家不一。
  手术时除可用X线摄片核对电极位置外，还可通过术中电刺激试验和其他理电生理检查以判断电极尖端的位置。一般刺激电流为10Hz，强度为1～3V时，出现对侧躯体定位模糊的疼痛，以面颈部或上肢为多。以30～100Hz刺激电流，则有恐怖感或惊跳反应。若电极位置对于偏向目标的前方或外侧，电刺激时有运动反应，出现对侧肢体震颤或多动，此时必须矫正电极位置。
  电生理学检查包括：①术中利用亚微电极进行目标探查，根据其自发单位放电的特征或诱发放电的特征判明目标位置，以便作必要的调整；②根据电刺激外周神经引起的中央中核——束旁核复合体体感诱发电位的波形和潜伏期分辨有无误入邻近核团；③用低频电刺激该目标可在额顶区头皮上记录到典型的脑电募集反应。有人曾采用一次手术作双侧慢性埋藏电极，然后分次毁损目标，结果表明有效而安全，同时，按治疗效果进行分次毁损，可以“恰到好处”，减少不良反应。治疗完毕可将电极埋置头皮下供疼痛复发进再用。
  此手术近期止痛效果达70%～93%，长期随访仍有50%患者有效。该手术优点在于可控制全身疼痛，方法简便，年老体衰者也能耐受，且不影响其他感觉，不并发中枢性疼痛，并发症较少以及对丘脑痛等中枢痛特别有效。（痛症的诊断与治疗）

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