张金喜杭州市萧山区第四人民医院   张运云南中医学院     

  关键词   膝关节   骨性关节病   治疗进展　中药内治　针灸　关节腔冲洗　关节镜疗法

  骨性关节病(Osteoarthritis，简称OA)又称增生性关节病、退行性关节病等，属常见的风湿性疾病。OA分为原发性和继发性两种，原发性OA的病因尚不明了，一般认为与增龄、外伤、内分泌、软骨代谢、免疫抑制、生物力学和遗传等因素有关。其临床表现以进行性慢性发展的关节肿痛、僵硬、活动受限为主，并有继发性滑膜炎。现对膝OA的中西医治疗作一综述，以供参考。
  1. 治疗目标
  解除疼痛症状；维持和改善关节功能；保护关节结构；让病人和家属正确认识膝OA及其治疗。
  2. 治疗方法
  2.1 中药内治  中医认为膝OA属“本痹标痿”之症，临床治疗常以补肾壮骨、活血化瘀、温经散寒等为主要治则，并取得了良好的疗效。汪青春等通过实验证明，益肾方(仙灵脾、熟地、骨碎补)和柔肝方(白芍、牡蛎、秦艽)可增强超氧化物歧化酶(SOD)的活性，抑制软骨GAG的降解，降低血清透明质酸(HA)的水平，对延缓关节软骨退变有重要作用；且益肾方还可轻度下调关节软骨IL-1β、诱生型一氧化氮合酶(inducibleNOS，iNOS)的表达。健脾方(生黄芪、茯苓、汉防己)和柔肝方可明显下调IL-1β、iNOSmRNA的表达。谢林等通过研究证明，丹紫康膝颗粒(重用活血化瘀，兼补肝肾、祛风湿)可直接清除体内过多的氧自由基，提高抗氧自由基的功能，同时又能改善微循环障碍、血液流变及血流动力学状态，阻止膝OA病理过程中氧自由基—微循环障碍—氧自由基这一恶性循环。刘洪旺将本病分为三型：①气滞血瘀型，用身痛逐瘀汤加减；②寒湿痹阻型，用当归四逆汤加减；③肝肾亏虚型，用六味地黄丸加减。
  2.2 局部用药  包括关节内注射和中药外治。对膝OA存在滑膜炎者，皮质激素关节内注射能获得满意疗效。但为了避免并发感染和软骨损伤，不主张反复使用，同一部位2次注射一般主张间隔3个月以上。BaLazs于20世60年代首先提出了粘弹性充填疗法，旨在通过向关节腔内注射大分子量的透明质酸钠溶液，恢复关节的粘弹性，重建透明质酸对软骨的保护作用，减轻滑膜炎症和改善关节功能。陈维钧在动物实验的基础上用透明质酸钠关节内注射治疗本病，证实透明质酸钠可恢复关节液及关节组织基质流变学内环境的恒定，缓解滑膜炎症，减轻软骨破坏，改善关节功能。
  中药外治手段多样，是中医治疗的一大特色。用于本病的中药外治法有中药熏洗、中药离子导入、药泥外敷等，组方多以祛风除湿散寒、活血通络止痛类中药为主。王铂欣用中药熏洗治疗膝OA185例，取得了良好疗效。卢勇采用浴箱熏蒸新治法，可调控温度和压力，较传统熏洗更进一步。中药离子导入法是通过直流电使药物离子透入人体病变局部，从而获得药物和穴位刺激的双重治疗效应的一种治疗方法。
  2.3 针灸冶疗  针灸治疗膝OA有较为肯定的疗效。从取穴上看，大多数以膝周经穴和阿是穴为主；从治疗方法上看，既有传统的针刺、温灸、刺络拔罐等方法，又有结合现代医学成果发展起来的电针、水针及针刀疗法。奚向东报道用膝三针(阳陵泉、阴陵泉、梁丘)配合温灸治疗本病60例，总有效率95%。李兰敏以内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴为主穴，用电针采用连续波或疏密波治疗膝OA165例，总有效率97%。针刀疗法是近年来在针刺疗法基础上，融合外科手术疗法某些优点发展起来的一种疗法。贺铁豪等报道以针刀疗法为主治疗本病98例，疗效满意。
  2.4 推拿手法和关节功能锻炼   手法治疗膝OA在临床已广泛应用。张兴强认为手法既能温通经脉、松解局部软组织粘连、运行血气从而带走局部致痛因子，同时改变膝关节持重时的内部力学平衡状态，促进了新的平衡。但过度的关节运动和盲目粗暴的手法，对本病的治疗是无益的，故正确的推拿手法和适当低强度的主动的关节功能锻炼才能更好地缓减膝OA病情。
  2.5 西药内服  美国风湿病学院(ACR)2000年推荐的骨关节炎的药物治疗，其中口服药包括醋氨酚(扑热息痛)，环氧化酶2(COX-2)特异性抑制剂，非COX-2选择性非甾体抗炎药(NSAIDs)加米索前列醇或质子泵抑制剂(对存在消化道出血副作用者推荐加用米索前列醇或质子泵抑制剂)；其他单纯镇痛剂如曲马多(tramad0L)、可待因类。
引起OA病人疼痛的原因很多，大多数不是炎症或只是轻度的炎症。因此，大多数情况下可用镇痛剂治疗。醋氨酚扑热息痛无明显的抗炎作用，但有良好的镇痛和解热作用，其作用机制尚不清楚，可能是选择性抑制中枢神经系统环氧化酶，但对外周疼痛的化学受体也起作用。有报道本品缓解OA疼痛的疗效与NSAIDs相似，且具有经济、有效、副作用少的特点，可作OA治疗的首选。可待因类除个别病情特别严重，症状难以控制者外，一般不主张使用。
  如果病人对镇痛剂治疗反应不佳，则需NSAIDs治疗，但在用药时应密切观察其肾脏、胃肠道毒副作用。环氧化酶(COX)-1有保护胃肠黏膜、肾脏等生理功能，C0X-2则只能起促进炎症作用；NSAIDs同时抑制C0X-1和COX-2，故有明显的胃肠道副作用；而C0X-2抑制剂则只抑制炎症，无或极少有胃肠道副作用。目前我国已开始使用C0X-2抑制剂，如塞来昔布(celecoxib)。初步临床试验表明，C0X-2抑制剂对胃肠道的毒副作用较轻微，故ACR在OA治疗指南中推荐应用。但目前已认识到脑、脊髓、肾脏、肝脏、乳腺、前列腺、精囊、子宫等部位也有COX-2作为结构酶存在，且动物实验发现C0X-2抑制剂阻滞溃疡的愈合，故其实际应用前景尚待更广泛、深入、细致的临床研究。OA症状常自动缓解和复发，因此，无论镇痛药或NSAIDS，都不需长期使用，NSAIDs剂量一般用类风湿关节炎剂量之一半即可。
  其他慢作用药，如过氧化物歧化酶(SOD)、D-葡糖胺、四环素类抗生素、氨基葡聚糖衍生物、金属蛋白酶抑制剂(MMPS)等，这类药物(包括透明质酸钠在内)见效较慢，但停药后疗效仍可持续一定时间，是否属于“软骨保护剂”尚待临床验证。
  2.6 关节腔冲洗   关节腔冲洗与关节镜灌洗相同，对减轻或缓解膝OA症状有效，可能是由于关节腔内炎性刺激物被清洗的结果。史宝明等用林格氏液冲洗治疗膝OA86例，优良率73.6%。临床研究表明，用关节冲洗治疗膝OA，可充分引流关节内积液，降低关节内压力；补充钾、钠、钙、镁等电解质，调整渗透压，提高局部免疫机能，有利于炎症的消退；增加对软骨的营养，有利于关节的修复，从而达到阻止软骨基质的分解、中断其恶性循环、限制病症发展和缓解症状的目的。
  2.7 关节镜疗法   关节镜下灌洗关节腔或兼作清理术适用于膝OA合并关节内紊乱。关节镜视下清理术包括增生滑膜刨削、取除剥离的关节软骨、修平关节面、切除骨赘、摘出关节内游离体、软骨缺损部钻孔、破裂半月板修切等。张春礼等采用关节镜下分型及治疗膝OA82例，取得了满意的疗效，并认为该法具有切口小、对关节的干扰小，更附合关节的生理要求，而且关节内病变经过放大观察得更清楚，结合术前检查，根据分型有针对性进行重点处理，减少了创伤及创伤反应，痛苦小，可以早期功能锻炼，康复快。但对年龄大于60岁的中、晚期，特别是合并膝内外翻的病人疗效往往不甚满意。
  2.8 放射性滑膜切除术   放射性滑膜切除术(radiation syn-ovectomy)是向关节腔内注入放射性胶体，如198Au、90Y、32P等，通过滑膜吸收而产生电离辐射作用，破坏增生的滑膜细胞。此法对膝OA的疗效尚有争论。
  2.9 手术治疗  对部分后期膝OA病例，需施行手术才能解除疼痛和恢复关节功能。常用的手术有：关节清理术、截骨术、关节融合术、软骨移植术、细胞和生长因子移植术及人工关节置换术。
  2.9.1 关节清理术  膝OA的清理术通常包括有限的滑膜切除、骨赘切除、去除游离体、关节软骨形成及切除破坏的半月板。目前许多报道认为关节清理术对多数病人能减轻症状，但此手术方法效果有限，症状多复发。
  2.9.2 截骨术  通过截骨纠正关节力线和受力部分，达到缓解疼痛、增进功能的目的。①胫骨近端截骨术(HTO)，适用于膝OA引起的疼痛和严重功能障碍，且负重位放射片示有局限于单间室退行性关节炎的证据并伴有相应的内翻或外翻畸形，有良好的肌力与血供；②股骨远端截骨术，当膝外翻大于l2～15度或者膝关节平面水平倾斜成角大于l0度时，Coventry等建议使用股骨远端内翻截骨术而不用胫骨近端内翻截骨术。
  2.9.3 关节融合术  对于严重的膝关节功能障碍者，特别是活动多的年轻人，可行关节融合术；因为他们的活动需要可能会严重减少全膝关节置换术的寿命。这种手术对伴有韧带松驰的膝内翻或膝外翻OA者特别有益，但双膝融合几乎无适应症。
  2.9.4 人工膝关节置换术  目前人工膝关节置换术为晚期膝OA患者解除了关节疼痛，恢复了关节的活动功能。我国许多医院已开展了人工膝关节置换术。①单髁关节置换术：适用于膝关节内侧或外侧的单髁骨关节炎。有报道早期单髁关节置换术的失败率和翻修率高达4O%，但最新报道指出这种手术的中长期效果已与全膝关节置换术及胫骨高位截骨术的结果相近。②全膝关节置换术：如果全膝均出现骨性关节炎改变、引起明显的疼痛和功能障碍，应选择全膝关节置换术。人工关节使用的最终失败的原因主要是无菌性松动引起，故防治人工关节松动是人工关节外科最重要的课题之一。
  2.9.5 软骨移植术  由于自体软骨来源有限，临床多采用新鲜或冰冻的异体骨软骨作软骨移植材料，结果显示其能与宿主组织生长在一起，并保持关节面，减轻疼痛，改善功能。Meyers等随防了40例异体骨软骨移植治疗退行性膝骨关节炎的病人，结果愈合3l例，失败9例。他建议用新鲜的异体骨软骨治疗创伤后退变性髌骨骨关节炎，反对用于退变性膝关节骨关节炎。
  2.9.6 细胞和生长因子移植术  软骨损伤可以释放许多因子，如成纤维细胞生长因子(FGF)、胰岛素样生长因子(IGF)和转移生长因子(TGF)，从而影响软骨组织的损伤与修复。研究证实定期释放的TGF能刺激关节软骨面的修复。Wakitani等将同种异体软骨细胞包埋于胶原中，移植修复兔骨软骨缺损，8O%在术后24周内愈合。用培养的间质干细胞移植也能修复较大的骨软骨缺损。生长因子或细胞移植常以人工基质为载体，人工基质不但可以与宿主细胞贴附，刺激宿主细胞的增生，还能润滑关节。
  2.1O 基因治疗  基因转移(gene transfer)和基因转染(gene transfection)技术是近年来分子生物学迅速发展的重要标志，也是临床基因治疗的主要手段。近几年，OA的基因治疗得到迅速发展，但在基因治疗运用于临床之前，必须解决以下问题：①目的基因的选择；②有效的基因导入系统；③基因长期稳定表达的调控；④基因治疗的安全性；⑤基因转染方式和靶细胞的选择。OA基因治疗目的基因的选择应从抑制软骨基质降解、促进基质合成两方面着手。基因转移的载体目前主要有逆转录病毒(RV)、腺病毒(AV)、腺病毒相关病毒(AAV)、单纯疱疹病毒(HSV)，裸DNA、脂质体等，但每种载体都有其缺点，不十分理想。从1989年以来，已有2500例接受了基因治疗，尚未见到有关致病性的报道，虽然还需要对大量病人进行长期评估，但至少可以初步认为，基因治疗是安全的。基因转染可以是直接的体内方式或间接的体外方式进行，体内方式操作方便，对机体损伤小；体外虽然较复杂，但安全性较好。近年来，用组织工程学技术，即用种子细胞、生长因子及人工细胞外基质复合移植修复软骨缺损显示了广阔的临床应用前景。随着人类基因组计划和后基因组计划的顺利实施，基因载体、基因调控、目的基因的选择，基因转染率的不断完善，基因治疗OA将逐步由实验室走向临床。
  3.  展望
  由于膝OA的病因尚不清楚，各种疗法大多是对症治疗，即使是外科手术也只能作为一种补救措施。人工膝关节的近期效果尚好，但其翻修率不断上升，也不可能真正替代复杂的人体关节结构。因此，要逐步深入研究和揭示膝OA的病因，进行有针对性的防治至关重要。目前，多数学者认为较理想的治法应是综合疗法。因膝OA症状常自动缓解和复发相交替，故笔者认为，对症治疗的药物不需常规使用，要视病人具体情况而决定是否用药。从膝OA治疗的现状来看，改变病情药和软骨保护剂的研制和应用，以及软骨移植、细胞和生长因子移植术等，可能是有发展的前景疗法。（浙江中西医结合杂志2005年第15卷第7期）

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