患者问：

        我患2型糖尿病已经3年了，我在患病的前两年内，采用口服降糖药控制血糖，但血糖控制不佳。今年1月份以来，开始注射胰岛素，我开始用诺和灵30R，每天总量为35单位，早餐前23单位，晚餐前用12单位，开始还可以，空腹血糖常在7.0mmol/L左右，餐后血糖在11.0mmol/L左右，但近两月血糖控制越来越不理想，我加大胰岛素用量，现在全天用量已达50单位(早餐32单位，晚餐18单位)，但血糖控制仍然很差，空腹11.0～12.0mmol/L,餐后17.0～19.0mmol/L。我身高1.65米，体重140公斤。血压高160/100毫米汞柱，胆固醇也高，还有痛风病。我的病是否到很严重阶段，应该采取哪些治疗措施？

        王执礼教授：

        胰岛素治疗也要讲究个体化

        胰岛素用量很大可血糖仍然控制不好，这是很多使用胰岛素治疗的病人在治疗某些时期经常会发生的现象和困惑的问题。解决这个问题要因人而异，不仅糖尿病治疗要讲个体化，使用胰岛素治疗也要讲个体化。有的患者认为，胰岛素治疗糖尿病，是糖尿病治疗的“终极武器”，一旦使用胰岛素治疗，血糖仍控制不好，就发生心理恐慌，认为疾病发展到极其严重的阶段，这种担心和忧虑是可以理解的。其实，糖尿病患者若能在专业医生的科学指导下，采取科学的、系统的、有针对性的个体化治疗方案，这个难题是可能得到满意解决的。

        糖尿病患者因胰岛素分泌缺陷和作用缺陷(指胰岛素抵抗)，会导致人体碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱,可选择人工胰岛素进行替代或补充治疗。由于糖尿病患者存在明显的个体差异，胰岛功能受损程度及代谢内环境受影响的因素不同，糖尿病患者的胰岛素治疗一直是比较复杂的问题，临床上也无统一的固定方案和剂量可循。胰岛素治疗方案很多，应根据疾病分型、年龄、病情(包括用药史)、身高、体重、以及有无遗传基因、胰岛功能状态、有无胰岛素抗体、胰岛素受体敏感性、是否同时存在微循环障碍、代谢综合征，和其它伴发病或并发症等不同而改变。由医生和患者共同设立一个合理的个体化治疗方案。

为什么胰岛素治疗效果不佳？

        若糖尿病患者使用胰岛素治疗但效果不好，大致原因有以下方面：①胰岛素纯度或剂型的选择不当。从纯度上分，人胰岛素类似物比动物胰岛素易发挥作用；剂型上，短效胰岛素、中效胰岛素、混合型胰岛素的使用方法也不尽相同；②注射部位和注射方法不当；③患者对胰岛素反应的个体差异；④其它药物的干扰，如糖类皮质激素、某些降压药等药物可影响胰岛素发挥作用。

        就你的个人情况体现以下几个特点：①你不仅患有糖尿病，而且符合代谢综合症的诊断标准(高血糖、血脂紊乱、高体重、高血压、痛风)，这提示因机体代谢的内环境异常，使全身组织细胞(包括胰岛细胞)的新陈代谢发生障碍，这样不仅导致胰岛分泌胰岛素功能的进一步损害，而是还会降低胰岛素受体的敏感性，使分泌出的胰岛素不能有效地与其受体结合，不能发挥胰岛素正常生物活性，导致血糖居高不下；②糖尿病治疗不仅要靠药物治疗，血糖监测、饮食和运动等其它手段亦很重要，如果在这些方面没有配合好，也会影响治疗效果；③因受并发症或伴发病等综合因素的影响，也会导致胰岛素用量很大但效果不好。总之，导致你胰岛素用量很大但血糖不佳的原因很多，只有经过系统的检查和科学的评估，才能找到其真正的原因。

        综合治疗，保护胰岛细胞功能

        治疗上，我提出如下4点建议：①希望你做一次全面的、系统的糖尿病及并发症的检查，尤其要系统地检查你的胰岛功能状况，这是你制定个体化治疗方案的前提和基础；②要积极治疗代谢综合症，因为它会与糖尿病互为因果，加重对机体全身组织细胞的损害。人体代谢内环境异常，胰岛细胞功能的修复和恢复缺少良好的代谢环境，长期下去势必会进一步加重胰岛细胞的功能的损害，胰岛素受体的敏感性也会进一步下降，这种状态下糖尿病患者胰岛素用量即使很大，但也不能很好发挥治疗效果；③你要采取科学的运动和饮食疗法，积极地降低体重，这对于增强胰岛素受体敏感性，会发生很重要的作用；④修复因糖尿病受损的胰岛细胞，使人体分泌出更多的、高质量的内源性胰岛素，促进机体组织对糖及蛋白质和脂肪的利用，减轻高血糖毒性对全身组织细胞的损害。

        通过上述治疗，糖尿病人胰岛素用量很大但血糖控制不佳的现象，就会得以显著改观，有部分人甚至达到使用少量胰岛素或不用胰岛素血糖也会很好，这就会为患者实现高质量生活和长寿奠定重要的基础。

     典型病例分享：

        患者王某，女，37岁，2006年11月因多饮、多食、消瘦、手足麻木，诊断2型糖尿病入院系统治疗。入院前采取胰岛素治疗，日用量(诺和灵30R)48单位，但血糖控制不佳。

        检查：身高1.60米，体重67公斤，超重20%，入院时平均血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白10.1%，尿微量白蛋白33mmol/L，提示糖尿病肾病早期；甘油三酯 2.51 mmol/L，提示高脂血症；微循环提示中度异常；神经电生理提示糖尿病周围神经病变；患者符合代谢综合症标准。

治疗：对其进行糖尿病健康教育，指导其科学饮食和运动，采用“保护胰岛细胞综合疗法”，解除高血糖毒性对全身细胞和胰岛细胞损害，改善全身及胰岛微循环，增强机体组织的新陈代谢功能及胰岛素受体敏感性，促进神经纤维的正常代谢，予以药物治疗相关并发症。患者住院26天，胰岛素用量从入院时48单位，降至出院时全部停用胰岛素和所有口服降糖药，仅靠饮食、运动将血糖控制在理想水平。空腹血糖5.2mmol/L，餐后血糖6.6mmol/L，日平均血浆血糖值[(空腹血糖+早餐后2小时血糖+午餐前血糖+午餐后2小时血糖+晚餐前血糖+晚餐后2小时血糖+睡前血糖)÷7]6.3mmol/L；复查尿微量白蛋白正常，血脂正常。代谢综合症得到很好治疗。出院1年后随访，患者情况良好，坚持科学运动和饮食控制，工作和生活皆正常。（北京市朝阳糖尿病医院教授 王执礼）